急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，常见类型包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。该病主要由不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引发血栓形成导致，高危人群包括有肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂等危险因素者。其病死率较高，抢救时机尤为关键。

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。

急性冠状动脉综合征包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。其中，ST段抬高型心肌梗死也称ST段抬高型急性冠状动脉综合征；非ST段抬高型心肌梗死与不稳定型心绞痛合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEM-ACS）。

急性ST段抬高型心肌梗死是指急性心肌缺血性梗死，本病既往在欧美常见，美国35~84岁人群中年发病率男性为71‰，女性为22‰，每年约有150万人出现急性心肌梗死，45万人发生再次心肌梗死。

根据中国心血管病报告数据，急性心肌梗死的发病率不断增高，死亡率亦呈整体上升趋势。

1.非ST段抬高型急性冠脉综合征

包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。

2.ST段抬高型急性冠脉综合征

是指ST段抬高型心肌梗死，大多数在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或者中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。

急性冠脉综合征是在冠状动脉病变的基础上发生急性的缺血导致的，是一种急性疾病，在治疗上以控制病情、缓解症状为目标。无论是药物治疗、介入治疗或是手术治疗均无法使血管病变彻底消除，因此一旦得了急性冠脉综合征就需要终身服药。

肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、应酬多、压力大这些都是诱发急性冠脉综合征的危险因素。

目前国内外缺乏相关的权威研究报道。已有的一些研究显示，轻度到中度饮酒与心血管死亡率的降低有关；另有一些研究表明，与不饮酒或大量饮酒相比，轻度到中度饮酒降低了冠心病的风险。然而，也有一些研究数据与此结论相悖。据此，作为降低心血管疾病风险策略的一部分，向患者提供有关饮酒的建议是：不建议目前不饮酒或不喜饮酒的个人仅为降低心血管疾病风险而饮酒；如果患者有与酒精相关的疾病，如饮酒性精神障碍、肝病、胃肠道疾病等，不仅不建议饮酒，还应及时戒酒；余者可适量饮酒。

在交感神经兴奋、血液粘稠度增加、心肌耗氧量增加等诱因下，导致不稳定的粥样硬化斑块破裂或者糜烂，引起血小板凝集，进而使血栓形成，最终可造成急性或亚急性心肌供氧减少或者缺血，甚至心肌损伤。

1.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征

不稳定动脉粥样斑块破裂、糜烂，在此基础上出现血小板凝集，并发不同程度的表面血栓形成、冠状动脉血管痉挛及远端血管栓塞，进而导致急性或亚急性的心肌供氧减少、心肌缺血加重。

2.ST段抬高型急性冠状动脉综合征

大多数为在冠状动脉粥样硬化的基础上有血栓形成，导致出现一支或多支血管管腔急性闭塞，进而导致急性心肌梗死。

1.交感神经兴奋

情绪激动或晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。

2.血液粘稠度

在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血液黏稠度增高。

3.心肌耗氧量

重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力排便时，心肌耗氧量增加，可致左心室负荷明显加重。

4.心输出量

休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。

5.吸烟

吸烟加重了动脉粥样硬化斑块的易损性，进而使斑块破裂的风险增加、急性冠脉综合征发病风险增高。

典型表现为发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感、压迫感或烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，部分患者在急性心肌梗死

发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。

1.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征

静息时或夜间发生心绞痛，持续时间常＞20分钟。

新近发生心绞痛，病程在2个月以内，且心绞痛程度严重，较轻的体力劳动即可诱发。

近期出现心绞痛的逐渐加重，包括发作频度增加、持续时间延长、严重程度增加、疼痛放射到新部位。

患者症状发作时可能伴发出汗、皮肤苍白湿冷、恶心呕吐、心动过速等。

心绞痛通过休息或口服硝酸甘油无法缓解。

部分患者症状不典型，尤其是老年女性和糖尿病患者。

2.ST段抬高型急性冠状动脉综合征

少数患者发病前数日内有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等症状，其中，新近初发的心绞痛或原有的心绞痛加重为最典型。

疼痛

大多数患者最先出现的典型症状，多发生于清晨，常为无明显诱因下出现类似于心绞痛的疼痛表现，持续时间长，休息或口服硝酸甘油无法缓解。

患者的发作性胸痛为放射性疼痛，伴有压榨感、压迫感或烧灼感，患者还常有胸闷或濒死感。患者的疼痛部位有时可为上腹部，甚至下颌、颈部、背部上方等，需注意与消化道疾病所致疼痛、普通牙痛、骨关节痛相鉴别。

一些患者可出现发热，多因坏死物质被吸收所致，一般体温为38℃左右，可持续一周。

表现为恶心、呕吐、上腹部胀痛。

大部分患者可出现，多发生于起病1~2天，以24小时内最为多见。患者可表现出心悸、心慌、头晕、乏力，甚至晕厥。

低血压较休克更为常见，患者可表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝甚至晕厥等。

可在起病最初几天或疼痛、休克好转阶段发生。患者可表现为咳嗽、呼吸困难、发绀、烦躁等症状，严重者出现肺水肿、颈静脉怒张、肝大、全身水肿等。

若在静息状态、夜间、轻体力劳动后出现胸骨后闷痛，呈紧缩压榨感、压迫感或烧灼感，并伴有放射痛，需及时就诊。

既往有心绞痛患者，若出现心绞痛的性质改变，如发作频率加剧、持续时间延长、疼痛程度严重等，需及时就诊。

总体来说，由于急性冠状动脉综合征起病急、进展快，对患者威胁极大，抢救需“分秒必争”，患者一旦出现疑似的表现就应该马上就诊，请医生进行诊断治疗，以免贻误病情。

就诊时医生可能会问如下问题：

疼痛的部位；

疼痛持续时间；

疼痛性质；

疼痛的诱因；

有无低血压、呼吸困难、乏力等症状。

由于急性冠状动脉综合征患者病情危急，一般医生接诊后根据患者的病史、临床表现及体征即会初步怀疑该病，通过进行一系列的相关检查，如心电图、心肌标志物检测、冠状动脉造影等，在排除其他疾病后，可诊断该病。

急诊科、心血管内科。

1.查体

心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。

心尖区第一心音减弱，少数患者可发现第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流、机械并发症等引起的心脏杂音。

测血压

除极早期血压可增高外，多数患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常，且可能不再恢复到起病前的水平。

其他

或可有双肺部湿啰音、水肿等。

2.心脏相关特殊检查

心电图

ST段抬高型急性冠状动脉综合征

特征性改变为ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置。

动态性改变为起病数小时内,可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，为超急性期改变。数小时后，ST段明显抬高,弓背向上，数小时~2日内出现病理性Q波，在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置，T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征

大多数患者胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，该改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。其中ST段的动态演变是严重冠状动脉疾病的表现。

通过注射造影剂后对心脏血管的显像，能够清晰准确地明确狭窄的血管以及其部位，能够明确诊断、指导治疗并评估预后。

3.实验室检查

血常规

起病24~48小时后白细胞可增至（10~20）×109/L，中性粒细胞增多，C反应蛋白（CRP）增高，均可持续1~3周。

血沉

红细胞沉降率增快。

起病后2小时内升高，12小时内多达高峰，24~48小时内恢复正常。由于该检查结果出现异常的时间较早，因此有助于早期诊断，但该检查特异性差，需注意其他疾病的可能。

诊断心肌坏死最特异的指标。其中，肌钙蛋白I（cTnI）在急性心肌梗死后3~4小时或更早可升高，11~24小时后达高峰，7~10天恢复正常；肌钙蛋白T（cTnT）在起病3~4小时后升高，于24~48小时达高峰，可持续10~14天。

肌酸激酶同工酶CK-MB可用于诊断再发心肌梗死。一般在起病后4小时内增高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常。此外，该指标连续检测还有助于判断溶栓治疗是否成功。

BNP或NT-proBNP

可辅助判断是否出现心力衰竭。

4.影像学检查

超声心动图

急性心肌梗死及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。同时，该检查还有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

可观察心肌的代谢的变化，能直接评价心肌存活性。

主要需要与其他可造成胸痛、上腹部疼痛的疾病相鉴别。通过病史、特征性的胸痛表现及实验室检查、心电图、冠状动脉造影等通常不难鉴别。

1.稳定型心绞痛

稳定型心绞痛的胸痛常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生。疼痛出现后常逐步加重，然后在3~5分钟内渐消失。停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。

2.主动脉夹层

胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。

主动脉夹层CT、二维超声心动图检查等有助于诊断。

3.急性肺动脉栓塞

可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，同时有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。

心电图特征性表现可帮助鉴别，肺动脉CT血管造影有助于确诊。

4.急腹症

急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。

病史、体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。

4.急性心包炎

心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时可加重，早期即有心包摩擦音，疼痛在心包腔出现渗液时可消失。

急性心包炎患者全身症状一般不如急性心肌梗死严重，心电图可帮助鉴别。

医生首先需明确患者的诊断，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死）与急性ST段抬高型心肌梗死的患者具有不同的诊疗方案。

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征

治疗目标为即刻缓解患者心肌缺血的情况，并预防严重的不良后果，如心肌梗死、再梗死或死亡。

治疗手段包括抗缺血治疗、抗血栓治疗及根据危险度分层进行有创治疗等。

急性ST段抬高型心肌梗死

强调及早发现、及早住院、住院前就地处理。治疗原则为尽快恢复患者心肌的血液灌注，维持患者的正常心脏功能，及时处理并发症，防止患者猝死，使患者度过急性期的同时，能够在康复后保有尽可能多的正常功能的心肌。

治疗手段包括镇痛、抗血小板治疗、抗凝治疗及再灌注心肌治疗、抗休克治疗、抗心衰治疗等。

1.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征

对于不稳定型心绞痛/非ST段抬高型急性心肌梗死患者，医生会根据危险分层对患者采取针对性治疗。

2.ST段抬高型急性冠状动脉综合征

急性心肌梗死患者，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。因此，一般在到达医院后30min内即开始溶栓治疗，或者于90min内开始介入治疗。

1.休息

患者需注意卧床休息，同时要尽量保持室内安静、减少探视、减少不良刺激、解除焦虑。对于有焦虑患者，医生会视情况适当予患者抗焦虑、镇静的药物。

2.监护

密切监测心电图、血压、心率、呼吸、心功能、血氧饱和度等变化，为适时采取治疗措施、防止猝死提供客观依据。

3.吸氧

呼吸困难和血氧饱和度降低患者，应予持续吸氧。

4.其他支持治疗

积极处理易引起心肌缺氧的疾病，如感染、贫血、低血压等。

1.非ST段抬高型冠状动脉综合征

抗心肌缺血药物

用于减少心肌耗氧量、扩张冠状动脉，增加冠脉血流，缓解心肌缺血。

硝酸酯类药物

心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，连用3次仍无效者，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯，使用至症状消失12~24小时后可改回口服药物。常见不良反应有头痛、低血压。

可降低心肌耗氧量、减少心肌缺血反复发作，可有效改善患者预后。常用药物有美托洛尔、比索洛尔和艾司洛尔。

血管痉挛性心绞痛的首选药，也可用于足量硝酸酯类药物和β受体拮抗剂治疗后仍不能控制症状的患者。

主要是抗血小板凝聚，防止血栓的形成。

环氧化酶（COX）抑制剂

常用药物为阿司匹林，是抗血小板治疗的基石，除非有禁忌证，否则所有患者均应长期口服阿司匹林进行治疗。

P2Y12受体拮抗剂

除非有禁忌症，非ST段抬高型冠状动脉综合征患者均建议在阿司匹林基础上联合应用该药物，并至少维持使用12个月。常用药物为氯吡格雷、替格瑞洛。

血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）

常用药物替罗非班，用于PCI术后冠脉内血栓负荷较重的情况。

2.抗凝治疗

如无禁忌，患者在抗血小板治疗的基础上，需常规进行抗凝治疗。根据治疗策略以及缺血、出血事件风险选择不同药物。常用药物有普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。治疗期间需注意检测患者血小板水平、有无出血倾向。

3.调脂治疗

无论患者血脂基线水平如何，一般建议对不稳定型心绞痛和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者尽早（24h以内）使用他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值为＜70mg/dl。

ACEI/ARB

即血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂，如无禁忌症（低血压、过敏等），应该在24h以内口服ACEI，不能耐受ACEI的患者可用ARB代替，降低心血管事件发生率。

ST段抬高型心肌梗死

镇痛类药物

吗啡或者哌替啶：可减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感，使用时需注意低血压和呼吸功能抑制的不良反应。

硝酸酯类药物：大多数急性心肌梗死患者均有应用硝酸酯类药物指征，而在下壁心肌梗死、可疑右心室心肌梗死或明显低血压的患者（收缩压＜90mmHg）不适合使用。

受体拮抗剂：若无禁忌症，应在24h内尽早常规口服，常用药物有美托洛尔、比索洛尔。有心衰、低心输出量、心源性休克风险高等情况的患者禁忌使用。

抗血小板治疗、抗凝治疗及调脂治疗与ACEI/ARB的应用，可参考非ST段抬高型急性冠状动脉综合征部分。

主要包括针对心律失常、心力衰竭、休克等的对症治疗。

1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

指在血管造影仪的引导下，通过特制的导管、导丝、球囊、支架等，疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，以达到血运重建的一种治疗方法，包括经皮球囊冠状动脉形成术、冠状动脉支架植入术等。

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征

是患者重建冠状动脉血运的主要手段，一般需根据患者的病情危急程度决定具体的治疗策略。

ST段抬高型急性冠状动脉综合征

直接PCI为首选的治疗策略。

2.冠状动脉旁路移植术（CABG）

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征

主要用于病变严重、有多支血管病变的症状严重即左心室功能不全的患者。

ST段抬高型急性冠状动脉综合征

紧急冠状动脉旁路移植术用于介入治疗、溶栓治疗无效有手术指征的患者。

通过取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在病变冠状动脉段的远端；或游离乳内动脉与病变冠状动脉远端吻合，以改善病变冠状动脉分布心肌的血流供应。

对于直接PCI时间大于120分钟的患者，需首选溶栓治疗。

1.适应证：

心电图提示两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁；

ST段显著抬高型心肌梗死患者、年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；

ST段抬高型心肌梗死发病时间已达12~24小时，仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。

2.禁忌证：

既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；

中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；

近期（2~4周）有活动性内脏出血；

未排除主动脉夹层；

入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；

目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；

近期（2~4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏；

近期（<3周）外科大手术；

近期（<2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

3.常用溶栓药物：

尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

急性冠状动脉综合征的治疗目的为控制病情、缓解症状，不能达到完全治愈冠状动脉粥样硬化病变。

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征

即不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死，患者的急性期一般为2个月，在此期间，发生心肌梗死或死亡的风险最高。出院后长期应用药物治疗、严格控制疾病危险因素并适当进行体育锻炼者，一般预后好，可有效控制症状、降低心梗及死亡的发生可能。

ST段抬高型急性冠状动脉综合征

即ST段抬高型心肌梗死，患者的预后与心梗范围的大小、侧支循环产生的情况及治疗是否及时有关。患者死亡常发生于第一周内，尤其是疾病发作数小时内，经及时抢救、有效监护、介入及溶栓治疗的患者，一般预后尚可，但仍需避免过重的体力劳动及过度的精神紧张。

1.乳头肌功能失调或断裂

总发生率可高达50%。指二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂合并关闭不全，最终可引起心力衰竭。

轻症者可以恢复，乳头肌整体断裂者极少见，但这部分患者心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿并于数日内死亡。

2.心脏破裂

少见，常在起病1周内出现，可引发急性心脏压塞而导致猝死。

3.栓塞

发生率为1%~6%，一般见于起病后1~2周。可出现脑、肾、脾、肺或四肢等动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死。

4.心室壁瘤

发生率5%~20%，可导致心功能不全、栓塞和室性心律失常。

5.心肌梗死后综合征

发生率1%~5%，于心肌梗死后数周至数个月内出现，可反复发生。

可表现为心包炎、胸膜炎、肺炎等，患者可出现发热、胸痛等症状。

对于急性冠状动脉综合征的患者，日常需戒烟，积极控制慢性疾病如高血压、糖尿病，积极控制血脂、血糖，养成良好的饮食、生活习惯，适度规律的进行体育运动，以避免再次出现梗死、降低病死率。

严格遵照医嘱服用药物，切忌私自调整药物用量，甚至因担心不良反应而私自换药、停药。尽量不摄入非正规机构出售的保健品，更不可用保健品代替药物。

注意休息，避免过度劳累。

注意保持大便通畅，便秘者应适当通便，切不可过度用力排便，以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。

正确认识疾病，充分学习疾病相关知识，保持良好的心态。

1.生活方式

应永久戒烟、限酒，注意休息、避免过度劳累，避免精神过度紧张、焦虑、兴奋，养成良好的生活习惯。

2.监测体重

应积极保持健康体重，建议通过控制饮食与增加运动将体重指数（BMI）控制于24kg/m2以下。

3.监测血脂、血压

日常注意控制血脂、血压，并遵照医嘱定期于医院复查。

4.饮食

宜进食清淡、易消化的食物，疾病急性期过后宜采用低盐、低脂饮食，如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入。日常还需多摄入对心脏有益的食物，如水果、蔬菜、全谷物以及适量的低脂乳制品和瘦肉等。

5.运动

有计划的、适当的定期运动对疾病的恢复至关重要。患者在出院前应作运动耐量评估，请医生或相关专业人士制定个体化的体力运动方案。需要注意的是，疾病恢复初期的体力运动应循序渐进。

遵医嘱定期复诊，如突感任何不适、症状加重或再次出现胸痛，需及时就诊。

不稳定型心绞痛患者在病情尚未控制时不应坐飞机。对于不伴并发症的心脏病发作患者，不推荐在发病2周内坐飞机。对于置入有金属支架的患者，建议术后至少等待1周后再坐飞机，不然会增加血栓形成风险 。

保证健康的生活方式对预防心脏相关疾病具有重要意义，如戒烟限酒、控制饮食、规律适当运动等。除此以外，医生将根据患者情况，给予患者抗血小板、他汀、ACEI/ARB、β受体拮抗剂等治疗用于预防不良心血管事件、改善心脏重构等，以防止疾病进一步发展。

参考资料：