肝癌，全称肝恶性肿瘤，是一种发生在肝脏的恶性肿瘤，主要包括原发性肝癌和继发性肝癌两大类。原发性肝癌源于肝脏自身，如肝细胞或胆管细胞癌变；继发性肝癌则由其他器官癌细胞转移至肝脏形成。肝癌好发于中年男性，男女发病比例约为3.5:1，且在我国恶性肿瘤中发病率和死亡率均较高。

原发性肝癌是肝脏自己产生的癌症，通常由肝脏里的肝细胞或者输送胆汁的胆管细胞发生癌变引起，这些恶性细胞会不受控制地生长形成肿瘤。另一种继发性肝癌，是身体其他部位的癌细胞（比如肠癌、胃癌等）通过血液或淋巴系统转移到到肝脏后形成的，这种情况也被称作转移性肝癌。两种类型的肝癌都可能影响肝脏正常的解毒和代谢功能，早期可能没有明显症状，但随着病情发展可能出现腹部胀痛、皮肤发黄、体重减轻等情况。肝脏作为人体重要的解毒器官，一旦发生癌变需要及时诊断治疗。

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，据国家癌症中心发布的2015年我国恶性肿瘤数据显示，肝癌新发病例37万，位居恶性肿瘤第4位，死亡病例32.6万，位居恶性肿瘤第2位 。

肝癌好发于中年男性，男女之比约为3.5:1。2015年肝癌发病率位居男性第3位，女性第7位；死亡率位居男性第2位，女性第3位。

肝癌通常可分为原发性肝癌和继发性肝癌两大类。其中原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型肝癌，其中肝细胞癌占到 85%~90%以上 。与原发性肝癌相比，继发性肝癌更为常见，在我国两者比例为2:1~4:1，在西方国家高达20:1以上。

肝癌按照病理形态、肿瘤大小、生长方式可分为如下几种：

按照病理形态，可分为巨块型、结节型和弥漫型。

按肿瘤大小，可将其分为四类：微小肝癌（直径≤2 cm）、小肝癌（＞2 cm，≤5 cm）、大肝癌（＞5 cm，≤10 cm）和巨大肝癌（＞10 cm）。

按生长方式分为：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型和弥漫型。

根据癌细胞分化的程度分为四级：Ⅰ级为高度分化；Ⅱ、Ⅲ级为中度分化；Ⅳ级为低度分化。

肝癌早期通常没有症状或者症状不典型。但当患者感受到明显不适时候，病情大多已进入中晚期 。这个时候症状主要表现为肝区疼痛，多为右上腹或中上腹持续性隐痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后症状加重；消化道症状，如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等；发热，多为37.5℃~38℃，个别可高达39℃以上，其特点是用抗生素往往无效，而口服吲哚美辛等常可退热。此外，肝癌还伴有腹水、腹壁静脉曲张，以及异常的瘀伤或出血。

原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据相关调查研究发现，与饮酒、病毒性肝炎、食物及饮水、毒物及寄生虫、遗传因素等有关。继发性肝癌主要是指从身体其他器官转移到肝脏的癌症。

虽然原发性肝癌的一些危险因素已经明确，但这些因素导致正常肝细胞癌变的确切原因尚不完全清楚。一般来讲，这些因素会影响肝细胞的DNA，导致细胞异常生长并引起癌症。比如黄曲霉毒素会破坏TP53肿瘤抑制基因（该基因在预防细胞生长过快中起重要作用），从而导致细胞异常生长和癌症形成。在肝炎患者中，其病毒DNA可以直接插入肝细胞的DNA，导致肝细胞癌变 。

继发性肝癌主要是由于其他部位恶性肿瘤长到一定程度后，会释放癌细胞进入循环系统，并最终进入肝脏，形成肝癌。其中恶性程度较高的癌细胞会释放生长因子促进自身肿瘤细胞的增殖，逐渐形成独立的肿瘤细胞团块。

1.HBV或HCV慢性感染

乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是我国肝癌的常见危险因素，特别是慢性HBV感染，我国约90%的肝细胞癌患者中有HBV感染病史。HBV感染导致慢性肝炎，逐步发展为肝硬化，再发展至肝癌。

2.肝硬化

肝硬化会增加肝癌风险，我国大部分肝癌患者都伴有肝硬化。除了上面所述病毒性肝炎导致肝硬化，非酒精性脂肪性肝炎可能会发展为肝硬化，还有原发性胆汁性肝硬化，这些都有非常大的可能进而发生肝癌。

肝癌的家庭聚集现象既与遗传易感性有关，也与家族饮食习惯及生活环境有关。

1.2型糖尿病

2型糖尿病与肝癌风险增加相关，尤其是同时伴有重度饮酒和（或）慢性病毒性肝炎。

2.非酒精性脂肪肝病

肝脏中脂肪的积累增加了肝癌的风险。

3.食物及饮水

长期进食霉变食物（黄曲霉毒素）、含亚硝胺食物、缺乏微量元素的食物或者饮用藻类毒素污染的水等，都与肝癌发生有密切关系。

4.重度饮酒

重度饮酒也会增加肝癌风险。有肝炎的患者过多饮酒会进一步增加肝癌风险。

5.吸烟

吸烟会增加肝癌风险，如果戒烟，其肝癌风险会降低，但相比从不吸烟者仍有所升高。

肝癌早期通常没有症状或者症状不典型。当患者感受到明显不适，也就是临床症状非常明显的时候，病情大多已进入中晚期 。

1早期症状

肝癌早期通常没有症状或者症状不典型，可能会有食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等缺乏特异性的消化道症状。

2.典型表现

肝区疼痛：多为右上腹或中上腹持续性隐痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后症状加重。

消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等，由于这些症状缺乏特异性，易被忽视。

发热：多为37.5℃-38℃，个别可高达39℃以上。其特点是用抗生素往往无效，而口服吲哚美辛等常可退热。

检查可发现患者有肝大、黄疸、腹水等。

肝癌的其他症状包括发热、腹壁静脉曲张，以及异常的瘀伤或出血。此外，肝癌患者由于受本身代谢以及癌组织的影响会引起一系列内分泌或代谢异常症状，也叫类癌综合征，主要包括：

高钙血症：可引起恶心、精神错乱、便秘、虚弱或肌肉问题；

低血糖：可导致疲劳或昏厥；

红细胞增多症；

高脂血症。

当出现肝区疼痛等典型肝癌症状时，往往已经是晚期，因此，为了实现肝癌的早诊早治，对于肝癌高危人群，每6~12个月就应进行一次超声和血清甲胎蛋白（AFP）检测，如有阳性改变，应进一步检查。

肿瘤科或肝胆外科

主要包括影像学检查、血液学检查和病理学检查。

当检查结果满足以下三项中的任何一项，即可诊断肝癌：

具有两种典型影像学[超声、增强CT、磁共振成像（MRI）或选择性肝动脉造影]表现，病灶>2 cm；

一项典型的影像学表现，病灶2 cm，甲胎蛋白（AFP）>400 ng/ml；

肝脏活检阳性。

1.肝癌标志物检测

甲胎蛋白（AFP）是诊断肝细胞癌的特异性标志物，广泛用于肝癌普查、诊断、治疗以及复发诊断中，AFP>400 ng/ml为诊断肝癌的条件之一（排除妊娠和生殖腺胚胎瘤）。其他常用的分子标志物还有α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等。

2.影像学检查

B超：可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。超声造影可发现小于1.0cm的微小肝癌。

CT：能明显显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，同时还可测定无肿瘤侧的肝体积，对判断肿瘤能否切除预计手术安全性具有重要价值。

MRI：对≤1.0cm 肝癌的检出率准确性较高。MRI还有助于鉴别良性和恶性肿瘤，判断肝癌是否转移到身体其他部位。

正电子发射计算机断层成像（PET-CT）：该项检查有一定的优势，但因其设备要求高、价格较高，须结合医生建议和实际情况安排。优势包括下面几项：

通过一次检查能够全面评价肿瘤的定位转移情况；

因不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是复杂部位的复发转移灶；

疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确；

指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；

评价肿瘤的恶性程度和预后。

肝穿刺活检

在超声或CT引导下的肝穿刺活检是确诊肝癌的最可靠方法，但属创伤性检查，偶有出血或针道转移的风险，在上述检查未能确诊的情况下可考虑。

但是肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果依然不能完全排除肝癌的可能。

对于容易发生肝转移的癌症，比如结直肠癌，在确诊后应常规筛查肝脏转移瘤；如果确诊时没有发生肝转移，也应对患者定期随访，及时了解有无肝转移的发生 。

对于超声或CT影像高度怀疑但不能确诊的患者可加行血清AFP、肝脏超声造影和肝脏 MRI 平扫及增强检查，临床有需要时可行肝脏细胞特异性造影剂增强 MRI检查。

PET-CT 检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。肝穿刺活检仅限于病情需要时应用。

肝癌常需与肝硬化、肝脓肿、肝腹水等疾病进行鉴别，这些鉴别点需要医学专业人员进行判断。

肝硬化结节：增强CT或MRI检查过程中，可见病灶动脉期强化“快进快出”的影像学特点，常提示肝癌；若无强化，则考虑为肝硬化结节。

肝脓肿：肝脓肿临床表现为发热、肝区疼痛、压痛明显，仅借助临床表现很难区分。但肝脓肿通常会有白细胞计数和中性粒细胞升高；超声检查可发现脓肿的液性暗区。必要时可以在超声引导下做诊断性穿刺或药物试验性治疗以明确诊断。

肝腹水：肝硬化腹水俗称肝腹水，是肝硬化进入失代偿期的典型表现。肝癌则属于恶性肿瘤，也可以出现肝腹水。条件允许的话，可抽取腹水进行细胞学检查。

肝良性肿瘤：患者全身情况较好，病情发展慢，病程长，往往不伴有肝硬化。常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。借助AFP等肿瘤标志物检查、B超等影像学检查以及肝动脉造影可以鉴别。

临近器官肿瘤：胃、胰腺、胆囊等部位的肿瘤也可在上腹部出现肿块，触诊时可能误为肝大。通过AFP等肿瘤标志物检查、B超等其他影像学检查可以鉴别。

肝癌对化疗和放疗不敏感，常用的治疗方法有手术切除、肝移植、血管介入、射频消融术等。早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，是提高肝癌长期治疗效果的关键。

1.抗病毒治疗

合并有乙肝病毒感染且复制活跃的肝癌患者，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要。这类患者的抗病毒治疗可以降低术后复发率，应贯穿肝癌治疗的全过程。

2.保肝治疗

肝癌患者中可能会伴随肝功能异常，因此应及时适当的应用保肝药物，以保护肝功能、 提高治疗安全性、 降低并发症、改善生活质量。

3.对症支持治疗

包括控制合并糖尿病患者的血糖；处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等伴随症状；在晚期肝癌患者中的积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持等。

靶向药物

这类药物用于癌细胞存在特定受体的肝癌治疗，主要有表皮生长因子受体（EGFR）抑制药物、血管内皮生长因子受体（VEGFR）拮抗药等。索拉非尼曾是我国唯一获批用于治疗晚期肝癌的分子靶向药物，至2018年，靶向药物仑伐替尼在我国也获批用于治疗晚期肝细胞癌，为肝癌患者提供了新的选择。

肝癌免疫治疗主要包括免疫调节剂、免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗、细胞免疫治疗。虽然这些治疗手段有一定的抗肿瘤作用，但在用于临床之前尚需更多的研究验证。

肝癌手术治疗是患者获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。

1.肝切除术

手术前需要对患者的全身情况及肝功能储备进行全面评价，只有符合手术指征的患者才可进行肝切除术。这些评估均由医生根据患者个体情况进行，在此介绍仅供患者及家属有所了解。

肝切除术的手术适应症包括：

肝脏储备功能良好的Ⅰa 期、 Ⅰb 期和 Ⅱa 期肝癌患者；

Ⅱb、Ⅲa期患者但是肿瘤数目≤3枚；

Ⅱb、Ⅲa期患者，肿瘤数目＞3枚，但肿瘤局限在同一段或者同侧半肝者。

肝切除术将遵循彻底性、安全性原则，即完整切除肿瘤，边缘无残留，且要保留足够功能的肝组织，降低手术死亡率和手术并发症。

2.肝移植术

肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，然而术后肿瘤的复发和转移影响着肝移植的疗效，影响术后疗效的因素主要有：肿瘤大小、个数、大血管侵犯和微血管癌栓、淋巴结转移以及术前甲胎蛋白水平。

这里的肝移植适应症同前述手术适应症，须专业医生进行个体化评估与判断。

在国际上，有多种治疗肝癌的肝移植标准，被普遍接受的有米兰（Milan）标准，即单个肿瘤直径＜5 cm；或不超过3个肿瘤且每个肿瘤直径＜3 cm，无血管侵犯和淋巴结转移。符合这个标准的患者肝移植后5年生存率超过80%。但米兰标准过于严格，导致众多肝癌患者失去了移植机会，因此不断有新的标准推出。

在我国有上海复旦标准、杭州标准、华西标准和三亚共识等，标准虽然不同但是大家对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求基本一致，不同的是在肿瘤大小和数目的要求上，国内标准相对扩大了这方面的适用范围。例如，杭州标准在米兰标准基础上将有效手术的肿瘤直径扩大到了8 cm，并增加了血清甲胎蛋白（APF）和肿瘤组织学分级作为条件限制，从而在保证手术后患者存活率的同时，让肝移植受者的范围扩大了52%，具有重要意义。

3.局部消融治疗

这一治疗方法具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌患者亦可获得根治的机会。消融的路径有经皮、腹腔镜、开腹三种方式。常见消融手段包括射频消融、微波消融、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融以及无水乙醇注射治疗等。

这是经股动脉插管至肝动脉后注入栓塞剂和抗癌药的治疗方法，有一定的姑息性治疗效果。

中医中药治疗能够改善症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量。除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外，我国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂用于治疗肝癌，可由临床医生根据病情予以推荐用药。

质子治疗是一种先进的放射疗法。普通放疗在杀死癌细胞的同时可能会杀伤正常肝细胞，而质子治疗直接针对肿瘤细胞，可以避开周围正常组织，更加安全、精准、有效。目前国内一些大型医院已经成立有质子治疗中心，但比较少，而且治疗费用很高。

对于肿瘤尚未转移并且又不适合手术切除的患者，或者手术切除后仍有残癌或复发的患者，可以采用放射为主的综合治疗。

传统化疗药物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等，单药或联合治疗肝癌的疗效均不理想，且毒副作用大。新型化疗药物奥沙利铂的疗效优于传统化疗药物，且耐受性和安全性较好，在我国已被批准用于肝癌治疗。三氧化二砷具有一定的姑息治疗作用，在临床应用时，应注意监测肝肾毒性。

肝癌患者的预后受肿瘤分期、身体状况、治疗方法等因素影响。

总体上，早期肝癌患者由于可以接受根治性手术，如切除术或肝移植术，预后较好，5年生存率达40%~70%。晚期肝癌患者的生存时间往往只有半年到一年半。

另外，肝癌患者的复发率较高，手术切除后 5 年肿瘤复发转移率高达40%~70%。

原发性肝癌的并发症包括：肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血和继发感染。

由于肝癌术后转移复发率较高，经系统治疗完全缓解后的肝癌患者，应接受密切观察和随访。

合理膳食，适当运动；

保持适宜的、相对稳定的体重；

食物的选择应多样化；

适当多摄入富含蛋白质的食物；

多吃蔬菜、水果和其他植物性食物；

多吃富含矿物质和维生素的食物；

限制精制糖摄入；

肝癌患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，在经膳食指导仍不能满足目标需要量时，建议在医师或营养师指导下给予肠内、肠外营养支持治疗；

肝癌患者可能会感到抑郁、紧张或焦虑，家人应经常予以心理支持。

肝癌术后患者应进行定期监测、复查、随访，早期发现复发、转移可以让患者更及时的接受治疗，从而有可能改善预后。

对于经系统治疗完全缓解后的肝癌患者，推荐在2年之内每3~6个月进行一次血清甲胎蛋白检测和影像学检查，之后每6~12个月检测一次，病毒血清学定量、肝肾功能检测每3~6个月一次 。

接种乙肝疫苗，从预防慢性乙型肝炎开始预防肝癌的发生；

慢性乙肝和慢性丙肝患者应接受规范的抗病毒治疗；

避免吃发霉的食物，减少黄曲霉毒素暴露；

避免饮用含有微囊藻毒素的水；

戒烟，限酒，保持健康体重，预防糖尿病；如果已患糖尿病，应重视慢病控制，并加强体检筛查；

肝癌高危人群应进行定期筛查：血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月至少进行一次检查。

参考资料：