基本医疗保险统筹基金是中国基本医疗保险制度的核心构成，由参保单位与职工按比例缴纳的医疗保险费、政府补贴等组成，遵循“以收定支、收支平衡”原则，主要用于支付参保人员住院及特殊病种门诊医疗费用。基金分为统筹基金和个人账户两部分，其中个人账户资金来源于职工个人缴费及单位缴费划入部分，两者支付范围严格区分。统筹基金设立起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资4倍左右。

基本医疗保险统筹基金是用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。设立基本医疗保险统筹基金，是为了通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担疾病风险，解决职工患大病时的医疗费用，以体现社会公平的原则，有利于减轻企业的社会负担。

统筹基金主要用于支付特殊病种门诊、住院医疗费用中属于基本医疗保险支付范围的费用，不能支付普通门诊费用和全自费项目的费用，不能支付因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、工伤、生育、交通事故、医疗事故以及其它责任事故发生的医疗费用。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄结构等因素确定。职工年龄越大，划入个人帐户的比例越高。退休人员以本人基本养老金为基数，单位缴费划入部分按不低于职工最高划入比例划入，同时按职工个人缴费比例从单位缴费中再划入其个人帐户。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，分开管理使用，不得互相挤占。

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基本医疗保险统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付参保人员医疗费用前，参保人员个人按规定须先用个人账户资金或现金支付一定数额的医疗费后，统筹基金才按规定标准支付医疗费用。按国家规定，统筹基金的起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%左右。

最高支付限额就是统筹基金最多可以支付的额度，原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用也不是由统筹基金全部负担，个人也要负担一部分。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等其他方法解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以支定收，收支平衡的原则具体确定。

2023年1-7月，基本医疗保险基金（含生育保险）总支出15528.66亿元，同比增长19.3%，职工基本医疗保险基金（含生育保险）支出9750.55亿元，同比增长20.1%。生育保险基金待遇支出616.42亿元。城乡居民基本医疗保险基金支出5778.11亿元，同比增长17.9%。

2023年1至10月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26187.73亿元。其中，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18504.19亿元，城乡居民基本医疗保险基金收入7683.55亿元。

2023年12月25日，国家医保局公布2023年1-11月基本医疗保险和生育保险主要指标：基本医疗保险基金（含生育保险）总收入29362.15亿元。其中，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入20498.98亿元；城乡居民基本医疗保险基金收入8863.17亿元。

基本医疗保险基金（含生育保险）总支出24910.94亿元。职工基本医疗保险基金（含生育保险）支出15706.88亿元，其中生育保险基金待遇支出966.49亿元；城乡居民基本医疗保险基金支出9204.06亿元。

2024年2月，国家医疗保障局最新数据显示，2023年1至12月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入27110.66亿元，基本医疗保险基金（含生育保险）总支出22043.12亿元，基本医疗保险基金整体运行平稳。

2024年4月11日，国家医保局发布《2023年医疗保障事业发展统计快报》。2023年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为3.33万亿元、2.81万亿元。

2024年8月，国家医保局公布2024年1—6月基本医疗保险统筹基金和生育保险主要指标，1—6月基本医疗保险（含生育保险）统筹基金收入13884.28亿元，统筹基金支出11735.75亿元，与去年同期相比，均有所增长。

2024年10月22日，医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会在京召开，发布《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》。国家医保局飞行检查已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家。2024年1月至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。

2025年7月24日，国务院新闻办举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会。国家医保局相关负责人介绍，截至2024年底，医保统筹基金累计结存3.86万亿元。基金运行监测不断强化。基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进，累计追回医保基金1045亿元。

2025年1月至8月，我国基本医疗保险（含生育保险）统筹基金整体运行平稳，期间统筹基金总收入18809.94 亿元、总支出15432.20亿元；其中，职工基本医疗保险（含生育保险）统筹基金收入11954.62亿元、支出8811.88亿元（该支出中包含生育保险基金待遇支出 890.39 亿元），城乡居民基本医疗保险统筹基金收入6855.32亿元、支出6620.32亿元。

2025年1月至11月，我国基本医疗保险（含生育保险）统筹基金总收入26320.68亿元，基本医疗保险（含生育保险）统筹基金总支出21100.46亿元，基本医疗保险基金整体运行平稳。数据显示，在基本医疗保险（含生育保险）统筹基金收入方面，职工基本医疗保险（含生育保险）统筹基金收入16643.79亿元，城乡居民基本医疗保险统筹基金收入9676.89亿元。2025年前11个月，职工基本医疗保险（含生育保险）统筹基金支出12033.33亿元，其中生育保险基金待遇支出1218.97亿元；城乡居民基本医疗保险统筹基金支出9067.14亿元。

2025年1月16日，国家医疗保障局办公室就推进基本医保基金即时结算改革发布通知，明确改革目标，以全国统一的医保信息平台为支撑，在做好医保基金预付的同时，充分考虑定点医药机构需求和能力，2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。

2025年10月16日，国家医保局印发《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》，要求2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算。2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上。结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金，有条件的地方可探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入即时结算范围。结算资金覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用。可逐步探索将异地就医费用纳入即时结算范围。2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，鼓励一级及未定级定点医疗机构纳入即时结算范围。将符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算机构范围。

2026年1月5日，《最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》公布，批复根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条的规定，参加基本医疗保险的个人（以下简称参保人）由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。参保人向参保地社会保险经办机构书面申请先行支付时，应告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社会保险经办机构依法审核后应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。参保人依法享有的申请基本医疗保险基金先行支付权利，不受在医疗费用结算时是否已自行支付医疗费用的影响；社会保险经办机构仅以在医疗费用结算时参保人已经自行支付医疗费用为由，不予先行支付，参保人起诉请求责令社会保险经办机构予以先行支付的，人民法院依法予以支持。社会保险经办机构对依法先行支付的医疗费用，可依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条、第十二条的规定进行追偿。