流行性出血热，又称
肾综合征出血热（
HFRS），是一种由
汉坦病毒引起的
自然疫源性疾病。该病在我国为高发区，尤其在除青海和新疆外的全国各地均有病例报告。患者主要为男性青壮年农民和工人，但人群普遍易感。汉坦病毒主要通过鼠类等
啮齿类动物传播，病死率因治疗及时与否而异，重症患者若未得到及时治疗可导致死亡。
概述
疾病定义
流行性出血热，即
肾综合征出血热（HFRS），是由布尼亚病毒科
汉坦病毒（HV）引起的
自然疫源性疾病。
我国为高发区，鼠类（家鼠和野鼠等）为主要传染源。临床表现以发热、出血、休克和肾损害为主，典型病例表现为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。大部分患者1~3月完全恢复，未及时诊断和治疗的重症患者可导致死亡。
流行病学
1.传染源
主要宿主动物和传染源为
黑线姬鼠、
褐家鼠、
大林姬鼠等
啮齿类动物，其他如猫、猪、犬和兔等动物以及病患早期亦可携带病毒，但病人不是主要的传染源。已发现有170多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒，我国有53种动物携带该病毒。
2.易感人群
人群普遍易感。
3.流行病学特征
本病一年四季均可发病，但有明显的高峰季节，与鼠的活动、密度，与人的接触机会有关，家鼠传播者以3月到5月为高峰，野鼠型多于10月至次年2月发病。
该病发病有一定周期性波动，以
姬鼠为主要传染源的疫区一般相隔数年会有一次较大的流行，家鼠型疫区一年四季均可发病。
本病全球各国均可发生疫区主要分布于亚洲，我国疫情最重，除青海和新疆外都有病例报告。患者主要是男性青壮年农民和工人。
疾病类型
根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功损害严重程度的不同，临床上可分为5型。
1.轻型
体温＜39℃，中毒症状较轻，除皮肤和黏膜有针尖样的点状出血外，肾损害轻，无休克和少尿。
2.中型
最多见。体温39~40℃ ，中毒症状较重，球结膜水肿，出血及少尿明显。
尿蛋白（+++ )，病程中可出现收缩压＜90mmHg或脉压＜30mmHg。
3.重型
体温≥40℃，中毒症状严重，渗出现象明显，甚至可出现中毒引起的神经精神症状。休克及肾损害严重，少尿持续不超过5天，或出现无尿但不超过2天。出血明显，可见皮肤
瘀斑和腔道出血。
4.危重型
在重型基础上存在以下情况之一者，如严重感染，难治性休克，少尿超过5天或无尿超过2天，以及BUN＞42. 84mmol/L (120mg/dl)，肝、肾等重要脏器出血，及
心力衰竭、
肺水肿、
脑水肿、脑出血或
脑疝等严重并发症。
5.非典型
发热＜38℃ ，皮肤及黏膜可见散在点状出血点，
尿蛋白（±），血、尿特异性抗原或抗体阳性。
传播途径
汉坦病毒可通过呼吸道、消化道、接触（被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液后感染）、母婴、虫媒以及气溶胶传播。
国内现状
根据卫健委发布的《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》统计，2022年我国流行性出血热发病例数为5218例，死亡人数为34人。
病因
该病是由汉坦病毒属（HV）的各型病毒引起的，汉坦病毒是一类
单链RNA病毒，对
乙醚、
氯仿等敏感，不耐热，不耐酸，37℃以上或pH5.0以下容易被灭活，对紫外线、酒精和碘酒等消毒剂敏感。
汉坦病毒进入人体后在血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺和淋巴结等组织中增殖后再次释放入血，引起病毒血症。
汉坦病毒可直接破坏受感染细胞的功能和结构，并可诱发固有
免疫应答和适应性免疫应答，释放多种细胞因子，导致机体多器官的损伤。
症状
流行性出血热的典型病例病程分为5期，包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。
非典型和轻型病例可出现越期现象，而重症患者则可出现发热期、休克和少尿期之间的重叠。
典型症状
发病前有潜伏期4~46天，以2周多见。
发热期
少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始。多数患者突然起病有畏冷、发热，体温39~40℃之间，以稽留热和弛张热多见，热程多数为3~7天，少数达10天以上。
除发热外主要表现尚可出现全身中毒症，毛细血管损伤和肾损害征。
全身表现为全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为 “三痛”。
毛细血管损伤主要表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部潮红，重者呈酒醉貌。皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样，条索点状瘀点，黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。渗出水肿征主要表现在球结膜水肿。
低血压休克期
一般在发病后的4~6天，多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降，少数在热退后发生休克。由于长期组织血流灌注不良，而出现发绀，并促使弥散性血管内凝血（
DIC）、
脑水肿、
急性呼吸窘迫综合征和
急性肾衰竭的发生。
患者出可现呼吸急促、昏迷、抽搐和广泛出血。其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。
少尿期
少尿期继低血压休克期而出现，临床表现为
尿毒症、酸中毒和水、
电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。
多尿期
多数患者少尿期后进入此期，少数患者可由发热期或低血压期转入此期。此期尿量可达4000~8000ml/d，少数可达15000ml/d以上。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血钠、
低血钾等症状。
恢复期
经多尿期后，尿量恢复为2000ml/d左右，精神、食欲基本恢复。一般尚需1~3个月，体力才能完全恢复。
就医
出现流行性出血热相关临床表现，甚至仅仅出现发热，但周围有类似病例，发病为高峰季节，有可疑家鼠接触史，应高度警惕，立刻就医。
就诊科室
综合医院感染科或直接的传染病专科医院就诊。
相关检查
主要依靠典型发热、出血和肾损害等特征性临床症状和体征，结合实验室检查，同时参考流行病学史等进行诊断。
1.常规检查
血常规检查早期白细胞可正常，第3天后逐渐增高，早期可看到
中性粒细胞增多，核左移，并见中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞，呈现类白血病反应。第4~5天后淋巴细胞增多，出现较多的异型淋巴细胞。发热后期到低血压休克期，可见血液浓缩、
血红蛋白和红细胞增高，
血小板减少。
尿常规检查从病程第2天出现尿蛋白，第4~6天尿蛋白量明显增多，并可见尿膜状物。
2.血生化检查
在低血压休克期，肾功能检查可见
尿素氮和
肌酐水平升高，进入多尿后期后开始下降。血电解质可异常。此外，肝生化检查可见转氨酶和胆红素增高。
血清学和病毒核酸的检测
检测特异性
IgM抗体阳性或双份血清
IgG抗体滴度4倍以上增高，或检出汉坦病毒RNA，可以确诊。
3.病原学检查
从患者外周血中检测到汉坦病毒RNA或从患者血液等标本中分离出汉坦病毒，有助于确诊。
4.其他检查
心电图可出现心律失常和心肌受损的表现。部分患者胸片可见
肺水肿，甚至
胸腔积液等表现。彩超观察肾内血流情况也有助于明确诊断。
鉴别诊断
发热期需要与上呼吸道感染、
败血症、
急性胃肠炎和
细菌性痢疾等鉴别；休克期需要与其他感染性休克鉴别；少尿期需要与急性肾炎鉴别；出血明显时需要与消化性溃疡出血、
血小板减少性紫癜、
弥散性血管内凝血鉴别；腹痛需要与外科急腹症鉴别。此外，还应与以下疾病鉴别。
1.黄疸出血型钩端螺旋体病
患者有疫水接触史，有
腓肠肌痛及压痛，淋巴结肿大及压痛，尿常规检查明显改变，肾损害明显，白细胞增加，红细胞沉降率加速，血培养可检出钩端螺旋体。钩体血清学反应阳性。
患者有原发性化脓性病灶或迁徙性病灶，白细胞显著增多，休克出现较早，血培养可阳性，抗生素治疗有效。
突然起病，流感样发热、头痛、胸痛、肌痛和咽痛，大多数伴有咳嗽、麻疹样皮疹、出血倾向。
治疗
本病治疗原则为“三早一就”，即早发现、早休息、早治疗和就近治疗；同时，要把好“五关”，即休克关、尿毒症关、大出血关、高血压容量关、继发感染关等，针对不同时期的特点进行预防性治疗。
一般治疗
1.发热期治疗
一般及对症治疗：卧床休息，避免劳累，合理饮食，补充营养。高热时物理降温。
液体疗法：静脉补入适量盐和葡萄糖等液体，每日1000~1500ml，发热期末可增至1500~2000ml，并根据血容量情况及时调整。
抗病毒治疗：发热期可应用利巴韦林，一般疗程3~5天，不超过7天。
预防低血压休克：充分补液，若出现血压不稳、渗出明显，可输
白蛋白或血浆。
2.低血压休克期治疗
积极补充血容量，早期、快速、适量原则，采用平衡盐和胶体液；纠正酸中毒并改善微循环。注意避免补液过多引起
肺水肿、心力衰竭。
3.少尿期治疗
治疗原则为“稳、促、导、透”，即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。
稳定机体内环境：应严格控制液体入量，保持液体和电解质平衡。
促进利尿：少尿初期可用20%
甘露醇注射液静脉快速滴注，以减轻肾间质水肿。通常血压稳定12~24h后开始利尿，首选呋塞米，起始小剂量，根据前一日尿量决定当日利尿剂剂量。
酚妥拉明、
山莨菪碱等药物适当应用也可促进利尿。
导泻：若无透析条件或情况紧急，可以使用
硫酸镁或中药
大黄治疗。
透析：及时进行透析治疗。
4.多尿期治疗
多尿早期按少尿期处理。后期重点是防治感染、预防出血及对症支持等治疗。
5.恢复期治疗
补充营养，逐渐增加活动量，注意休息，定期复查。
6.并发症治疗
继发感染：尽早预防、诊断和治疗。加强环境消毒，注意饮食及口腔卫生，严格无菌操作，合理应用抗菌药物。
重要脏器出血：最常见是呕血、便血，其他还可见自发性肾破裂、消化道大出血、腹腔出血、甚至颅内出血等，一般以保守治疗为主，必要时考虑介入治疗，不推荐外科治疗。
心衰、肺水肿：立即减慢或停止输液，取半卧位，吸氧，静注强心药或者缓慢滴注硝普钠，做好血液透析准备。
急性呼吸窘迫综合征：静注
地塞米松、
白蛋白等，还可行呼气末正压通气促进肺泡舒张。
预后
多数患者于病后3~4周肾的浓缩功能开始恢复，尿量逐渐降至3000ml/d以下，一般尚需1~3月体力及精神才能全面恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损及垂体功能减退等症状。
休克、心衰、
肺水肿、
大出血、高血容量综合征和严重感染等是导致患者死亡的主要原因。
日常
防鼠、灭鼠是消灭本病的关键，做好食品、环境、个人卫生。
特殊注意事项
当患者出现流行性出血热相关临床表现，甚至当仅仅出现发热，但周围有类似病例，发病为高峰季节，有可疑家鼠接触史时，也应高度警惕，立刻就医。
预防
1.控制传染源
加强疫区、新开发区的灭鼠与防鼠。
2.切断传播途径
田间劳作、清整杂草秸秆和野外活动时加强个人防护。预防吸入鼠类排泄污染物和鼠体寄生虫叮咬。灭螨及防螨。
3.保护易感人群
建议疫区居民和外来人口的适龄人群接种流行性出血热疫苗。注射双价沙鼠肾细胞疫苗，注射4次，可维持2~3年；亦可3次注射，效果同前。可应急接种。
4.加强疫情监测
作好鼠密度、鼠带病毒率、易感人群等监测工作。
相关案例
当地时间2022年5月6日，
伊拉克卫生部公布的消息称，伊拉克境内发现至少40例出血热病例，其中一半以上出现在
济加尔省，已造成8人死亡。
2022年5月9日晚间，据伊拉克“伊拉克之声”报道，伊拉克北部的
基尔库克省和
尼尼微省、南部的
穆萨纳省和
巴士拉省以及迈桑省、西南部的
纳杰夫省都发生了“出血热”疫情。9日，在南部济加尔省出现了5例“出血热”病例和一例“出血热”导致的死亡病例。该省目前是全国“出血热”疫情最严重的省。
当地时间2022年5月10日，伊拉克卫生部公布，伊拉克境内新增出血热病例52例，其中一半以上病例出现在济加尔省，该省因出血热导致的
死亡人数新增6人。
2023年1月23日报道，俄乌前线发生“鼠疫”，不少士兵出现发烧和呕吐的症状，战斗力正在下降。据悉，为了抓老鼠，乌军士兵们还试图养猫，但由于老鼠实在太多，收效甚微。有分析担心，士兵们经历的症状与引发流行性出血热的汉坦病毒等相似。
参考资料：