肺孢子菌肺炎，又称间质性浆细胞性肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎或卡氏肺孢子菌肺炎，是由耶氏肺孢子菌引起的呼吸系统真菌感染性疾病。该病主要好发于免疫缺陷或免疫功能低下的人群，如艾滋病患者、恶性肿瘤患者及接受免疫抑制剂治疗的患者等。其病死率较高，尤其在非HIV感染的免疫抑制患者中更为显著。

肺孢子菌肺炎是由耶氏肺孢子菌引起的呼吸系统真菌感染性疾病。

可通过空气、飞沫传播，好发于艾滋病、恶性肿瘤、移植以及其他使用免疫抑制剂治疗的患者。

主要症状为发热、干咳和进行性呼吸困难，在免疫健全的人群中可无症状。

随着肺孢子菌肺炎的预防用药和抗逆转录病毒治疗的广泛使用，肺孢子菌肺炎在HIV感染者中的发生率明显下降。但在免疫低下（非HIV感染）的患者中，如肿瘤、器官移植、糖皮质激素治疗及部分慢性疾病的患者中，发病率呈上升趋势。

肺孢子菌肺炎可具有传染性，常发生于各类免疫功能不全的患者中，T淋巴细胞减少的患者尤其容易患病。

肺孢子菌肺炎患者和肺孢子菌携带者，肺孢子菌感染的动物是不是传染源还有待确定。

肺孢子菌肺炎可通过空气飞沫传播，传染源为肺孢子菌肺炎患者或肺孢子菌携带者。但鉴于肺孢子菌在免疫健全的群体中引起肺炎者罕见，因此，加强抵抗力，做好防护，可以降低感染风险。

该病主要通过空气、飞沫传播。

该病在两类人群中易感：

HIV感染者，尤其是外周血CD4+T淋巴细胞少于200/μL的患者；

非HIV感染的免疫抑制人群，如肿瘤患者、器官移植、以及其他接受免疫抑制治疗的患者中。

根据患者是否有艾滋病可以分为：

艾滋患者；

非艾滋免疫功能抑制患者。

非艾滋免疫功能抑制患者如恶性肿瘤、器官移植、糖皮质激素治疗以及部分慢性疾病等免疫力低的患者。

肺孢子菌肺炎的预后差，病死率高。

根据患者是否患有艾滋病，治疗结局有所差异，一般来说，非艾滋病患者的死亡率更高。

肺孢子菌肺炎的首选药物为复方磺胺甲恶唑，如果复方磺胺甲恶唑治疗不佳，可选择其他药物，如喷他脒、氨苯砜等。

目前，尚无用于预防肺孢子菌肺炎的疫苗，但对于艾滋病毒患者或其他免疫抑制的患者，可以通过使用复方磺胺甲恶唑等药物进行预防。

肺孢子菌肺炎是由肺孢子菌引起的累及肺部的真菌感染性疾病，高危人群包括：

HIV感染患者；

恶性肿瘤患者；

器官移植或其他原因接受免疫治疗的患者。

肺孢子菌是一种机会致病菌，当机体免疫力正常时可长期存在于人体中，这些人身体健康且没有症状，可作为病原携带者传播给其他人。

当机体免疫力下降时，肺孢子菌感染机体且大量增殖，从而引起肺孢子菌肺炎。该病菌可通过空气飞沫传播。

免疫力低的人患肺孢子菌肺炎的风险较常人更高，如：

器官移植；

艾滋病者；

血液肿瘤；

自身免疫疾病，如类风湿关节炎、炎症性肠病等使用免疫抑制治疗的患者；

CD4+T淋巴细胞比例少于15%；

既往肺孢子菌肺炎病史；

患有鹅口疮或复发性细菌性肺炎；

消瘦；

血浆中艾滋病毒载量高。

肺孢子菌肺炎的临床表现无特异性，主要症状为发热、干咳和进行性呼吸困难等。

根据患者是否患有艾滋病及病情的严重程度，临床特点有所差异。

肺孢子菌肺炎在感染早期可无症状或症状轻微，主要症状包括发热、干咳、呼吸困难、胸痛、寒战、乏力、体重减轻，患者自觉症状重，但体征异常却较少。

1.HIV感染者

起病缓慢，潜伏期为4周。发病后症状持续时间久，主要症状为低热，干咳气急，症状逐渐加重，出现呼吸衰竭后病情进展迅速。

影像学检查可见双侧肺间质浸润，逐渐进展到肺泡实变。

低氧血症及炎症反应相对较轻，肺内肺孢子菌负荷量低。

2.非HIV感染免疫功能抑制患者

起病突然，发病后迅速进入呼吸衰竭，潜伏期短，为2周。

影像学检查表现明显，进展更快。

低氧血症及炎症反应更重，肺内肺孢子菌负荷量高。

1.轻度

患者活动后呼吸困难加重，可伴或不伴咳嗽和出汗；胸片可见正常或轻微的肺门处阴影。

2.中度

患者轻微活动后就会出现呼吸困难，偶尔在休息时也可出现呼吸困难；发热，可伴或不伴出汗；胸片可见弥漫性肺间质阴影。

3.重度

患者在休息状态下就会出现呼吸困难、气急、持续性发热、咳嗽；胸片可见广泛的肺间质阴影，伴或不伴双肺野泛白。

部分患者伴有发绀、胸痛、偶尔会有痰，但很少咯血；

部分患者可伴有肺部弥漫性干性啰音；

儿童患者可伴有鼻翼扇动，吸气时会出现肋间隙凹陷；

少数患者可伴有肺外表现或全身弥漫性病变，不过这些临床表现的发生概率很低。

若患者出现发热、干咳、呼吸困难等肺孢子菌肺炎可疑症状，应及时到医院就医。

就诊时，医生可能会问如下问题：

是否患有艾滋病或正在接受其他免疫抑制治疗；

最近是否接触过肺孢子菌肺炎患者；

有无出现发热、干咳、呼吸困难等症状；

症状持续的时间。

对于免疫功能不全的患者，如果出现不明原因的发热、干咳、进行性呼吸困难，胸片检查显示间质性肺炎的特点时，应怀疑该病。

通过一系列的相关检查，如果从痰液、支气管肺泡灌洗液或肺活检组织中检出肺孢子菌的存在，可以确诊该病。

呼吸科

1.体格检查

呼吸系统检查

通过视触叩听，初步判断肺部是否存在炎症：

通过视诊观察患者的呼吸运动；

通过触诊感受患者说话时胸壁的振动强弱的改变；

通过叩诊、听诊观察声音的改变，推测肺部是否有炎症浸润。

2.病原学检查

病原体检测方法

采集呼吸道或肺组织标本，通过显微镜下观察标本中是否存在肺孢子菌的菌体，从而明确是否存在肺孢子菌感染。

标本类型包括：

痰液；

支气管肺泡灌洗液等。

病原体染色方法

利用六胺银、吉姆萨等多种染色方法或免疫荧光技术，将病原体进行标记，通过显微镜下观察是否存在被标记的肺孢子菌的菌体，从而明确是否存在肺孢子菌感染。

核酸扩增技术

通过对肺孢子菌的核酸片段进行扩增，明确是否存在肺孢子菌感染。

用于核酸扩增技术的标本有痰液、口腔含漱液、支气管肺泡灌洗液、肺组织活检标本。

3.影像学检查

胸部X线摄片

肺孢子菌肺炎典型的胸片表现为双肺弥漫性点状或磨玻璃样模糊影。根据病情的严重程度，胸片表现不同。

需要注意的是：

肺孢子菌肺炎起病早期，胸片可能无异常；

需要进一步进行高分辨率CT检查。

高分辨率CT

肺孢子菌肺炎典型的改变为肺部磨玻璃样阴影。

高分辨率CT的优点在于可以发现胸片显示正常或不典型患者的肺部实变。

放射性核素

肺孢子菌肺炎患者的肺组织对核素标记的单克隆抗体摄取增加，通过放射性核素进行扫描，可以判断是否存在肺孢子菌肺炎。

4.实验室检查

动脉血气分析

患者主要症状为呼吸困难，动脉血气分析可发现血氧饱和度降低或呼吸性碱中毒。

检测值升高。

该结果是非特异性的，不能用于确诊肺孢子菌肺炎，但可侧面反映患者病情的严重程度。

肺泡-动脉血氧分压差

检测值增加。

该结果是非特异性的，不能用于确诊肺孢子菌肺炎，但可侧面反映患者病情的严重程度和进展情况。

检测值＜35 mmHg为轻度；

检测值在35~45 mmHg时为中度；

检测值＞45 mmHg为重度。

本病与非典型肺炎如支原体或衣原体肺炎、肺结核及其他真菌性肺炎有相似之处，医生将从多个方面做详细检查来进行判断。

1.支原体肺炎

支原体肺炎感染起病缓慢，症状与肺孢子菌肺炎相似，但支原体肺炎的干咳多为持久的阵发性剧咳，夜间比较重，可通过病原体检测进行区分。

2.衣原体肺炎

衣原体肺炎与肺孢子菌肺炎临床表现相似，确诊需依赖病原体分离和血清学检测等特殊检查。

3.肺结核

与肺孢子菌肺炎相似，肺结核也有咳嗽、发热等症状，但肺结核的咳嗽常有痰，痰中可能带血，咳嗽、咳痰可持续两周以上。此外，肺结核的发热多为午后潮热，即在下午或傍晚的时候体温升高，通过痰中检出分枝杆菌可确诊。

肺孢子菌肺炎的治疗以药物治疗为主，治疗方案应该根据患者的情况进行个体化处理。

卧床休息，注意维持水、电解质的平衡。

如吸氧、改善通气功能：

如果患者出现呼吸困难，可以使用呼吸机；

如果患者缺氧症状严重，应该尽早转入重症监护室（ICU）进行监护和治疗。

对于基础疾病，以及合并其他病原体感染的患者，应该给予相应的治疗。

肺孢子菌肺炎的治疗应根据患者情况选择个体化的给药方案。患者的首选方案为复方磺胺甲恶唑，首选方案不适用时可选择其他替代方案。

1.首选药物

首选药物为磺胺甲恶唑/甲氧苄啶，即复方磺胺甲恶唑，口服给药；

它主要通过抑制叶酸的合成，从而阻断病原体的生长。

在艾滋病患者中，此药物的不良反应发生率较高，包括皮疹、发热、白细胞减少、肝损伤、氮质血症、高钾血症等。

2.备选药物

喷他脒的静脉制剂适用于病情危重，且对复方磺胺甲恶唑不能耐受，或复方磺胺甲恶唑治疗效果不佳的患者。

不建议联合使用喷他脒和复方磺胺甲恶唑，因为联合方案不仅不能增加疗效，反而会增加不良反应。

喷他脒治疗的主要不良反应有：

氮质血症；

胰腺炎；

血糖异常；

粒细胞缺乏等。

氨苯砜和甲氧苄啶

口服给药。

可用于治疗轻、中度患者，但需要服用的片剂数量多，使用不便。

氨苯砜的不良反应有：

皮疹；

发热；

高铁血红蛋白症；

溶血等。

伯氨喹和克林霉素

口服给药。

适用于轻、中度患者。病情较严重时，克林霉素可改用静脉制剂。

该治疗方案的不良反应有：

高铁血红蛋白症；

溶血；

皮疹；

腹泻；

发热等。

阿托伐醌混悬液

口服给药。

适用于轻、中度患者。与脂肪类食物同时服用时，可以提高药物的吸收程度。

不良反应包括：

头疼；

恶心；

皮疹；

腹泻；

肝酶升高等。

三甲曲沙和亚叶酸

静脉注射。

适用于不能耐受复方磺胺甲恶唑，同时，需要静脉给药的患者。三甲曲沙治疗后必须连续使用亚叶酸3天。

该方案的不良反应有：

骨髓抑制；

发热；

皮疹；

肝损伤等。

静脉注射。

该药物可通过抑制肺孢子菌细胞壁的主要成分的合成，继而影响其囊壁形成，从而达到治疗肺孢子菌肺炎的效果。

卡泊芬净的不良反应少，常见的不良反应有：

发热；

静脉炎；

寒战；

恶心；

呕吐；

肝功异常等。

辅助治疗—糖皮质激素

肺孢子菌肺炎特异性治疗的同时或者治疗72小时内，可选择糖皮质激素进行辅助治疗，如泼尼松口服治疗，能抑制患者的炎症反应及炎症反应引起的肺损伤，降低中重度患者的死亡率。

该方法适用于中度肺孢子菌肺炎的患者，且动脉氧分压＜70mmHg或肺泡-动脉血氧分压差＞35mmHg；

或支气管肺泡灌洗液中中性粒细胞＞10%。

该疾病一般无需手术治疗。

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

根据患者是否患有艾滋病，肺孢子菌肺炎的预后有所差异。

一般情况下，非HIV感染免疫功能抑制患者如恶性肿瘤、器官移植等免疫力低的患者，预后较差，死亡率较高。

若治疗过程中合并有创机械通气或急性呼吸窘迫综合征，肺孢子菌肺炎病死率会显著升高 。

对于肺孢子菌肺炎的患者，疾病继续进展时可出现呼吸衰竭，非HIV感染患者较HIV感染患者进展快。

因肺孢子菌肺炎好发于免疫功能低下和免疫缺陷的患者中，常需住院治疗，家属的支持对于此类患者十分重要。

此外，因肺孢子菌肺炎的死亡率高，积极预防具有重要意义，可通过预防性服用复方磺胺甲恶唑等药物进行预防。

患者和家属均应提高自我防护。

1.患者

保持手卫生；

室内勤通风，保持空气新鲜；

尽量不去人多的地方；

生活用品专人使用，避免交叉感染。

2.家属

家属应多与患者交流，给予患者精神支持；

此外家属应监督患者按时、按要求用药，密切关注药物相关的不良反应，协助患者向医生进行反馈。

1.充分休息

在疾病发作期间，应卧床休息；

无症状期间，也应避免过度劳累，要保证睡眠充足。

2.加强营养

多进食优质蛋白以及富含维生素和微量元素的食物，如奶制品、瘦肉、西红柿等，同时多饮水。

3.心理疏导

多与亲人、好友沟通或通过听音乐放松自己的心态。

因药物治疗的不良反应比较多，应定期进行相关检查，每周检查血常规、电解质、肝肾功能2~3次。

肺孢子菌肺炎患者治愈后，需要终身接受预防性用药，停止预防用药的时机，需根据患者的情况个体化调整。

目前尚无用于预防肺孢子菌肺炎的疫苗。

对于存在患此病风险的人群，如艾滋病患者、干细胞移植患者、某些实体器官移植患者等免疫力弱的人群，可以使用药物预防，预防药物的种类与治疗药物相同，使用剂量上有所差异，首选药物为复方磺胺甲恶唑。

预防的主要措施包括避免暴露和预防感染。

1.避免暴露

因肺孢子菌肺炎可以通过空气飞沫传播，高危人群应减少接触肺孢子菌肺炎患者。

2.预防感染

一级预防

即预防初次感染。

对于艾滋病患者，如果存在以下情况，应进行预防性用药：

CD4+T淋巴细胞计数＜200μL-1；

存在口咽部念珠菌感染史。

二级预防

即预防再次感染。

所有肺孢子菌肺炎的患者均应该终身接受二级预防。

对于艾滋病患者，如果经抗病毒治疗后，CD4+T淋巴细胞计数达到200/μL以上，且维持此状态3个月，可以停止二级预防；

对于非艾滋病患者，停止二级预防的时机根据患者的情况进行个体化调整。

参考资料：